Teadlane: Eesti on seksuaaltervise edendamisel valinud õige tee, kuid peab paarisuhte vägivallale suuremat tähelepanu pöörama

Kuidas te selle teemani jõudsite?

Olen naistearst ja need teemad on igapäevases töös olnud mulle väga lähedased. Ühel hetkel hakkas mind huvitama, miks minu patsiendid käituvad nii, et see kahjustab nende tervist ja reproduktiivseid valikuid. Edasi püüdsin aru saada, mis on laiemalt inimeste seksuaaltervist puudutavate negatiivsete või positiivsete muutuste taga. Sain aru, et seda teades on võimalik parandada kiiresti ja nähtavalt paljude naiste ja paaride igapäevast elu.

Peale selle hakkas mind väga huvitama ka ühiskonna ja poliitika mõju inimeste seksuaaltervisele Eestis. Ükski ühiskond ei ole ükskõikne oma reproduktsiooni (kestmise?) suhtes. Naiste seksuaaltervis on tänu oma spetsiifilistele bioloogilistele ülesannetele meeste omast haavatavam. Kogesin, et naiste seksuaaltervise riskiteguriks on sageli sotsiaalne sugu ja stereotüüpsed soorollid, ehk see, mida neilt oodatakse meie ühiskonnas naistena, võib tuua kaasa tervist kahjustavad praktikad.

Lisaks raseduse planeerimisele käsitlen doktoritöös lähisuhte partneri poolt põhjustatud vägivalda – kuidas see tervist, sealhulgas seksuaaltervist mõjutab. Seega tulid need teemad mu igapäevasest tööst ja huvist naiste tervise vastu.

Teie väitekiri koosneb neljast artiklist. Võtame lühidalt kokku nende sisu?

Esmalt analüüsisin selliseid olulisi seksuaaltervise indikaatoreid nagu soovimatud rasedused, käsitledes indutseeritud ehk esilekutsutud aborte. Indutseeritud abordi põhjuseks on enamasti kontratseptsiooni mittekasutamine, mittekorrektne kasutamine või kasutatakse meetodeid, mille efektiivsus on madal. Teise indikaatorina vaatasin, milline on erinevate kontratseptsioonimeetodite levimus Eestis.

Kuna reproduktiivsed valikud Eestis on eestlastel ja mitte-eestlastel erinevad (viimastel on abortiivsuskordajad kõrgemad ja sündimuskordajad madalamad – toim), siis huvitas mind, millised on erinevused kontratseptsiooni kasutamises. Uurisin, mis on need tegurid, mis mõjutavad mitte kasutama kontratseptsiooni või mitteefektiivseid rasestumisvastaseid meetodeid, olukorras, kus nad tegelikult rasedaks jääda ei soovi.

Kontratseptsioon on naiste elus üks nähtavamaid ja nõudlikumaid seksuaaltervise aspekte, sest aeg, mil on vaja soovimatust rasedusest hoiduda, moodustab märkimisväärse aja naiste elust. See peab sobima kokku nende soovide, eelistuste ja ka tervisega. Elu jooksul need strateegiad muutuvad, selles osas on suur roll tervishoiuteenustel. Mind huvitas, milline on selles osas erinevate tervishoiuteenuste pakkujate roll? Neljandaks vaatlesin, kuidas paarisuhte partner võib mõjutada valikuid seksuaaltervises ja ka reproduktiivsetes valikutes.

Kuidas on Eestis lood indutseeritud abortidega, kui võrrelda 1990. aastaid ja möödunud kümnendit?

Seda on väga rõõmustav öelda, et me oleme teinud tubli sammu. Alustan sellest, et Eesti paistab teiste Euroopa ja maailma riikide hulgast silma sellega, et meie riik on panustanud kooli kohustuslikku seksuaalharidusse. Samuti on meil olemas inimestele hästi kättesaadavad seksuaaltervise teenused. Eriti pean silmas spetsiaalset seksuaaltervise teenust noortele ehk noorte nõustamiskeskuste võrgustikku. Mõlemat sammu on rahvusvahelisel tasandil tunnustanud ka Maailma tervishoiuorganisatsioon ja UNESCO. Kaks viimatimainitut ja lisaks kaasaegsete tõhusate kontratseptsioonimeetodite kättesaadavus on need tegurid, millel mittesoovitud raseduste arvu vähenemine baseerub.

Me oleme Eestis suutnud 20 aastaga vähendada abortiivsuskordajaid pea kolm korda. Usun, et niisugust langust ühestki teisest Euroopa riigist praegu siiski ei leia. Peale kõige muu on Eesti väga suur pluss see, et meil on tõesti usaldusväärne abordistatistika, mida kogutakse registrisse ja mida isegi paljudel Euroopa riikidel pole. Kui võrdleme ennast Põhjamaadega, siis on meil veel natuke arenguruumi, aga oleme siiski jõudnud neile väga lähedale ja mõnes vanuserühmas, pean siin silmas just nooremaid, võib-olla isegi eest ära läinud.

Millised on aga abortide puhul muret tekitavad asjaolud?

Abortiivsuskordjad on märkimisväärselt langenud, kuid kordusabortide tase oluliselt vähem. Vaatasin ka seda, millised on need sotsiaal-demograafilised rühmad, kelle hulgas kordusabortide tase ei ole viimase kahe kümnendi jooksul muutunud.

Enam ohustatud rühmad on Eestis madalama haridusega naised, õpilased-üliõpilased ja mitte-eestlased.

Uurimusest tuli ka välja, et umbes pool aborti teinutest ei kasutanud eelnevalt rasestumisvastaseid vahendeid?

Paraku on see tõesti nii. Registri andmetel näeme, et enam kui pooled ei kasutanud enne raseduse katkestamist üldse rasestumisvastaseid meetodeid. Võime öelda, et kõik need abordid oleksid teoreetiliselt olnud ärahoitavad. Ülejäänute puhul saame rääkida kontratseptiivse meetodi valest valikust, mida saab heatasemelise nõustamisega mõjutada.

Samuti vaatlesite kontratseptsioonimeetodite levimust ja neid mõjutavaid tegureid nii Eestis kui Peterburis?

Ajalooliselt on Eestis kasutatud väga palju mitte-efektiivseid ehk traditsioonilisi rasestumisvastaseid meetodeid, mille puhul on “altmineku” võimalus äärmiselt suur. See on tulnud ajaloolisest taustast – nõukogude ajal oli kaasaaegse kontratseptsiooni kättesaadavus väga piiratud ja hormonaalne kontratseptsioon täiesti põhjendamatult põlu all.

Tahtsin vaadata, kes on need traditsiooniliste meetodite kasutajad. On teada, et mitte-eestlaste abortiivsuskordajad on kõrgemad ja sündimuskordajad madalamad. Otsustasin vaadata, kas Eestis on erinevusi eestlaste ja mitte-eestlaste vahel ja riigis, kus on täiesti teine sotsiaal-poliitiline olukord ja tervishoiusüsteem. Soovisin näha, kas 20 aastat erinevat tausta on toonud mingeid erinevusi sellele, erinevates riikides elavale etnilisele rühmale.

Tõepoolest, Eestis on mittetõhusate meetodite kasutamine mitte-eestlaste hulgas kõrgem ja selles osas sarnanevad nad pigem oma eakaaslastele Peterburis. Sotsiaaldemograafilisi tegureid jälgides selgus, et Eestis on kontratseptsiooni mittekasutamine või mitte-tõhusate meetodite kasutamine olukorras, kus ei soovita rasedaks jääda seotud üleüldise riskikäitumisega ja majanduslike raskustega. Kui vaatasime neid seoseid mitte-eestlaste vahel Eestis ja Peterburis, siis me midagi taolist ei leidnud.

Lisaks tuli mängu tervishoiusüsteemi osa. Kui Eestis on inimene eelnevalt sünnitanud või aborti teinud, siis on ta tervishoiusüsteemiga kokku puutunud ja pärast seda kasutab ta üldiselt usaldusväärseid ja tõhusaid meetodeid. See seos oli eestlaste osas, mitte-eestlaste puhul me sellist seost ei leidnud. Peterburis oli olukord veelgi halvem, sest kui inimene oli sünnitanud või aborti teinud, siis kasutas ta efektiivseid meetodeid veelgi vähem.

Kas siin on võimalik ka põhjuseid välja tuua?

See on keeruline. Seksuaaltervis, võrreldes teiste terviseliikidega on poliitiliselt ja sotsiaalselt väga tugevalt laetud tervise liik.Väga palju mõjutab seksuaaltervist see, milline on ühiskonnas aksepteeritud seksuaalideoloogia ehk normid ja väärtushinnangud, mis on seotud seksuaalsusega. Need tegurid on väga olulised, ent kuidas, seda meie uuring ei hõlmanud.

Arvaksin nii, et kuna on andmeid ja tõendusmaterjali, et

Eestis elavad kaks rahvusrühma väga suures segregatsioonis, ja mitte ainult geograafiliselt, vaid ka informatsiooni mõttes, siis ilmselt hangivad nad rasestumisvastaste vahendite või üleüldse seksuaaltervise kohta käiva info teistest allikatest, kui nende eestlastest eakaaslased.

See võib hõlmata isegi tervishoiusüsteemi, kus ka meedikud on saanud oma hariduse ja saavad praeguse informatsiooni muudest allikatest. Aga see on oletus, mida andmetega hetkel kinnitada ei saa.

Siit jõuamegi artiklini, mis käsitles kontratseptsioonialast nõustamist Eestis. Mis siin ilmnes?

On teada, et kui inimesed saavad kontratseptsioonialast nõu esmatasandilt ehk meie mõistes perearstisüsteemist, siis on madalamad nii abortiivsuskordajad ja ka kontratseptsiooni kasutamine on parem. Traditsiooniliselt on Eestis pakkunud kontratseptsioonialast nõustamist naistearstid. Nägime, et see on siiani säilinud. Peremeditsiini roll on tagasihoidlik ja arvan, et selles on n-ö süüdi traditsioonid, mida tuleks muuta.

Kas võiksite siinkohal nimetada, millised on kõige usaldusväärsemad rasestumisvastased vahendid?

Efektiivsus on ammu uuringutega ja miljonite inimeste osalusel tõestatud ning meetodid jagatakse tõhusateks ja mittetõhusateks. Tõhusad on kõik hormonaalsed meetodid, kõik pikaajalised ja emakasisesed meetodid ning loomulikult steriliseerimine. Mittetõhusad on nö. “traditsioonilised” meetodid, nagu katkestatud seksuaalvahekord, kalendermeetod, kus loetakse ohtlikke päevi või ka spermatosoide hävitavad vahendid. Meetodi efektiivsus sõltub ka kasutajast.

Siin on kaks mõistet: nende üldine efektiivsus ning tõhusus kasutamise ajal. Pikaajalise meetodi, näiteks implantaadi või emakasisese vahendi puhul on kasutamise viga väga väike. Igapäevaselt manustatava pilli puhul on kasutamise viga suurem ja kui kasutada kondoomi rasestumisvastase vahendina, siis on see viga veelgi suurem. Kui vaadata abordiregistri andmeid, siis kõikidest rasestumisvastastest meetoditest kasutasid aborditegijad vahetult enne seda just nimelt kondoomi.

Noortele paneksin südamele, et parim on kasutada topeltmeetodit – seksuaalsel teel levivate nakkuste ärahoidmiseks kondoomi ja rasedusest hoidumiseks mingit muud efektiivset rasestumisvastast vahendit. Kõige paremad on noortele ikkagi hormonaalsed meetodid.

Doktoritöö viimane artikkel käsitles paarisuhtevägivalda, selle levimust ja mõju reproduktiivsetele valikutele. Seal on välja toodud arv, et pea viiendik Eesti naistest on kogenud paarisuhtes vägivalda. See on ju väga suur?

Loomulikult on see arv äärmiselt muret tekitav, aga mitte väga suur üllatus. Paarisuhte vägivallast on Eestis hakatud rääkima alles hiljuti ja sedagi pisendaval, eitaval ning selle üle ironiseerival moel. WHO on tõstnud selle üheks oma prioriteediks, sest on selgunud, et paarisuhte vägivalla mõju üldisele tervisele on väga suur ja pikaajaline. See toob kaasa väga palju kahju, alates fataalsetest tagajärgedest ja lõpetades inimeste töölt eemale jäämisega. Peale pikaajaliste ja kogu ühiskonda mõjutavate negatiivsete tagajärgede kõrval kordub paarisuhtevägivald järgmises põlvkonnas.

Esimest korda Eestis analüüsisime seda, kuidas seksuaaltervise erinevad näitajad on seotud paarisuhte vägivallaga. Nägime, et naised, kes kogevad paarisuhtevägivalda ei kasuta kontratseptsiooni või kasutavad mittetõhusaid meetodeid, kuigi nad ei taha rasedaks jääda. Nad on elu jooksul põdenud rohkem seksuaalsel teel levivaid haigusi, nende hulgas on vähem neid, kes on üldse kunagi kondoomi kasutanud ja neil on palju enam soovimatuid rasedusi.

Kordusabortide osakaal oli vägivallaohvrite hulgas oluliselt suurem.

Põhjus on, et vägivaldses suhtes elavad naised ei ole oma seksuaalsetes ja reproduktiivsetes valikutes vabad. Siin võib olla erinevaid põhjuseid, see võib olla näiteks pealesunnitud seks või on vägivaldsetes suhetes väga raske, kui mitte võimatu avameelselt rääkida ning kokku leppida kontratseptsiooni kasutamises. Lisaks kontratseptiivne sabotaaž, kus mees teadlikult kas keelab pillide tarvitamise, hävitab need, ei kasuta kondoomi või teadlikult sunnib naisi sünnitama.

Millist nõu võiks siin anda?

Paarisuhte vägivalla puhul on kõige olulisem tegur ennetuseks see, et sellest räägitakse ilma naeruvääristamata, et ühiskond seda tunnetaks ja mõistaks. Paarisuhtevägivalla tagajärjed mõjutavad meid kõiki ja need on nii majanduslikud kui ka emotsionaalsed – need on kogu meie turvatundega seotud probleemid.

Kuna paarisuhte vägivalla üks peamiseid algallikaid on sooline ebavõrdsus, siis peaksime seadma sammud sinna, et ka Eesti ühiskond oleks sooliselt võrdsem. See aitab paarisuhtes vägivalda vähendada ja parandada kõigi inimeste tervist.

Paarisuhte vägivallale on iseloomulik, et see on enam levinud ühiskondades, kus vägivalda aktsepteeritakse.

Võib tunduda, et Eesti on selles osas väga rahumeelne, aga kuritegude statistikat vaadates on meil võrreldes EL-ga mõrvasid proportsionaalselt väga palju, oleme selles osas koos Leedu ja Lätiga esimeste seas. Ja samal ajal on suur osa elanikkonnast nõus sellega, et lapsi peabki lööma, sest muidu lapsed ei kasva? Siin näeme, kuidas ühiskond üldiselt õigustab vägivalda.

Teie töös on antud ka järeldused ja praktilised soovitused?

Kõik need positiivsed suundumused, mis on meil olnud ja mida ka riik on toetanud – kooli kohustuslik seksuaalharidus, kättesaadavad seksuaaltervise teenused ja kontratseptsioon – kõik need peavad jätkuma. Eestlaste puhul peame rohkem tähelepanu pöörama riskirühmadele. Aga kui räägime siinsest venekeelsest elanikkonnast, siis on väga suur vajadus viia nendeni tõenduspõhist informatsiooni kaasaaegsetest rasestumisvastastest meetoditest, et nad teeksid otsuseid vastavalt kaasaegsetele teadmistele. Võib-olla aitab siin kaasa venekeelne televisioon?

Lisaks peame meedikuid koolitama paarisuhte vägivalla ilmingute ja nende äratundmise osas. Väga paljud tervisehäired on sellega seotud ja selle äratundmine aitab igapäevasele praktilisele tööle kaasa. Me peaksime ilmtingimata välja töötama juhised, kuidas meedikud paarisuhte vägivalla puhul peaksid käituma. Ja lisaks peaksime igasugustes vahelesegamistes või ravijuhistes võtma arvesse ka paarisuhte vägivalla kui tervise riskiteguri mõju.